메디칼타임즈=최선 기자다파글리플로진 투약 초기 추정 사구체 여과율(eGFR)의 하락이 발생할 수 있지만 이를 근거로 투약을 중단해서는 안 된다는 연구 결과가 나왔다.10% 이상의 eGFR의 하락은 빈번했지만 이들에서 신장 관련 부장용이 발생하지 않은 만큼 이에 대한 확대해석을 경계해야 한다는 것이다.다파글리플로진 성분 오리지널 의약품 포시가 정. 최신 연구에서 초기 eGFR 하락이 신장 예후와 연관성이 없는 것으로 나타났다.미국 매사추세츠주 브리검여성병원 신장과 핀니안 맥커즐랜드(Finnian R. McCausland) 등 연구진이 진행한 박출률이 다소 감소하거나 보존된 심부전 환자에서의 다파글리플로진 투약과 eGFR 감소 연구 결과가 국제학술지 JAMA 심장학에 12일 게재됐다(doi:10.1001/jamacardio.2023.4664).다파글리플로진과 같은 SGLT-2 억제제는 신장 보호 효과를 입증한 바 있다. 문제는 당뇨병, 만성 신장 질환 및 심부전 환자에서 투약 초기 eGFR의 감소 현상이 나타난다는 것.연구진은 이같은 하락 현상이 실제 신장 예후에 영향을 미치는지 확인하기 위해 경미한 박출률 감소(HFmrEF) 또는 박출률 보존(HFpEF) 심부전 환자를 대상으로 한 DELIVER 임상을 2차 분석하는 방법으로 위험도 변화를 살폈다.EF 40% 이상, eGFR 25 이상인 참가자 5788명을 대상으로 초기 eGFR 감소(1개월 기준) 빈도를 다파글리플로진과 위약 간에 비교하고 초기 eGFR 감소와 심혈관(심혈관 사망 또는 심부전 사건) 및 신장(≥50% eGFR 감소, eGFR<15 또는 투석, 신장 원인으로 인한 사망)과의 연관성을 Cox 모델로 추정했다.분석 결과 기저치로부터 1개월까지 eGFR 수준의 평균 변화는 위약의 경우 -1이었지만 다파글리플로진의 경우 -4로 다파글리플로진 투약군의 eGFR 감소가 실제로 확인됐다.다파글리플로진에 배정된 환자를 늘릴 수록 초기 10% 이상 eGFR 감소 현상은 더욱 두드러졌다(2892명 중 1144명[40%] 대 2896명 중 737명[25%], 승산비 1.9).10% 이상 초기 eGFR 감소는 다파글리플로진 투약군에서 후속 신장 복합 결과와는 관련이 없었지만(aHR, 0.94), 위약에 무작위 배정된 사람들 중 eGFR이 감소한 경우 1차 심혈관 결과의 위험이 33%나 높아졌다(aHR 1.33).연구진은 "다파글리플로진으로 치료받은 HFmrEF 또는 HFpEF 환자 중 초기 eGFR 감소는 빈번했지만 후속 심혈관 또는 신장 질환의 위험과 관련이 없었다"며 "이러한 데이터는 초기 eGFR 감소에 반응해 약제를 중단해서는 안 된다는 지침을 뒷받침한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)가 25일부터 4일간 네덜란드 암스테르담에서 개최된다.올해 주제로 심부전을 선정한 ESC 2023은 이외에도 관상동맥 질환, 판막 문제, 뇌졸중, 부정맥에 걸쳐 400개의 다양한 심장학 관련 주제 및 500개 이상의 전문가 세션, 77개 구두 발표를 예고했다.2년만에 개정되는 급성 및 만성 심부전 진단 및 치료 가이드라인를 포함 새로 발표되는 임상 지침은 ▲급성 관상동맥증후군 관리 ▲심근증 관리 ▲당뇨병 환자의 심혈관 질환 관리 ▲심내막염 관리까지 5개다.먼저 올해 ChatGPT를 중심으로 인공지능이 의학계를 강타했던 만큼 ESC 2023 역시 37개의 인공지능 및 디지털헬스 세션을 마련, 이에 대한 집중 점검을 예고했다.유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)가 네덜란드 암스테르담에서 현지시간 25일부터 4일간의 일정으로 개최된다."인공지능이 심장 전문의를 대체할 수 있나", "심장 영상 촬영에서 인공지능의 신뢰도"와 같은 도발적인 토론 주제는 물론 디지털 정보에서 얻을 수 있는 디지털 바이오마커, 새로운 심혈관 진단 도구로써의 스마트폰 활용성을 모색한다.이어 심부전의 선별부터 치료까지 인공지능 접목 가능성, 심혈관 질환과 원격진료의 발전, 디지털 헬스를 기반으로 한 혁신적인 ECG 분석 방법 등 37개 세션을 마련했다.최근 스마트폰이나 스마트와치를 활용한 심부전 진단이 상용화단계에 접어들었다는 판단에 따라 ESC는 IT 기기 도입 찬반 보다는 측정도 향상을 위한 방법론에 보다 무게를 뒀다.새로운 심혈관 진단 도구로써의 스마트폰 세션에선 응급실 비접촉 활력징후 측정 스마트폰 애플리케이션의 사전 임상 검증부터 시판되는 스마트폰의 내장 마이크를 이용한 대동맥 협착 검출 방법론, 스마트폰 기반 광중동법을 사용한 원격 심장 박동 평가, 심장 소리 측정을 위한 스마트폰의 품질에 영향을 미치는 요소가 발표되고 이어 모바일 앱을 사용한 심부전 재입원 및 사망률 감소 모니터링을 연구한 SMART-HF 임상시험 내용도 공개된다.심방세동 선별을 위한 소비자 스마트워치의 부정맥 알림 알고리즘 예비 버전의 성능은 국내 연구진인 분당서울대병원 이지현 교수의 발표가 예정돼 있다.주요 심부전 영역에서 SGLT-2 억제제 영역 확대 가능성을 진단한 임상 등 최신 임상시험도 업데이트된다.SGLT-2 억제제의 다파글리플로진의 DELIVER 및 DAPA-HF 시험의 통합 분석은 eGFR 수준이 25ml/min/1.73m2 미만으로 떨어진 심부전 환자를 대상으로 다파글리플로진와 위약의 효능을 평가했다.신장 기능이 크게 저하되고 심혈관 결과 위험이 현저히 높아진 환자에서도 다파글리플로진 투약 시 혜택이 나타난 것으로 알려졌다.이어 박출률 보존 및 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)이 있는 심부전 환자에서 다파글리플로진의 효과를 살핀 DELIVER 임상시험의 하위 분석 결과 및 급성 심부전(AHF)에서 초기 다파글리플로진을 투약한 DRICH-AHF 임상 결과도 공개된다.통풍약으로 쓰이는 콜키신이 지난 6월 미국 FDA의 심혈관질환 예방약으로 적응증이 확대되면서 콜키신의 심장 영역 활용성에 대한 모색도 본격화된다. 25일 ESC는 대흉부수술 후 수술주기 심방세동(AF) 예방을 위한 콜키신 투약 결과를 살핀 COP-AF 임상 결과를 발표한다.이외 박출률 보존 심부전 환자에 대한 주 1회 세마글루타이드의 효과를 살핀 STEP HFpeF 임상 및 심방 고속 에피소드가 있는 환자에 경구 항응고제의 효과를 살핀 NOA-AFNET 6 임상, 아스피린이 없는 PCI용 항혈전 전략 임상인 STOPDAPT-3, 코로나19 환자에 대한 SGLT2 억제제 투약 메타 분석 결과 공개도 예정돼 있다.

메디칼타임즈=황병우 기자포시가가 전체 박출률 범위의 만성심부전(NYHA class II-IV)으로 적응증을 확장하면서 임상현장의 기대감도 커지고 있다.박출률 보존 및 경도 감소 심부전 환자에서 그동안 치료옵션이 제한적이었던 만큼 이번 허가가 의미 있다는 평가. 장기적으로는 환자혜택을 위해 급여에 대한 고민이 필요하다는 조언이다.3일 개최된 아스트라제네카 포시가 기자간담회 모습.한국아스트라제네카는 3일 더 플라자 호텔에서 SGLT-2 억제제 '포시가(성분명 다파글리플로진)'가 박출률 보존 심부전(HFpEF)을 포함 전체 박출률 범위의 만성 심부전 환자를 위한 치료제로 적응증을 확대한 것을 기념해 기자간담회를 개최했다.간담회에서 아스트라제네카는 포시가가 DELIVER 임상을 통해 좌심실 수축기능 경도 감소 및 보존 심부전 환자를 포함해 전체 박출률 범위의 만성 심부전 환자를 위한 치료 옵션으로서 임상적 유용성을 확인한 점을 강조했다.이날 간담회에서는 강석민 대한심부전학회 회장(세브란스병원 심장내과)이 좌장을 맡고, 윤종찬 가톨릭대학교 서울성모병원 순환기내과 교수와 오재원 연세대학교 세브란스병원 심장내과 교수가 연자로 참여했다.먼저 윤 교수는 '국내외 주요 심장·심부전학회의 가이드라인 변화와 SGLT-2억제제의 위상'을 주제로 한 발표에서 미국 3대 심장학회인 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA), 미국심부전학회(HFSA)가 공동 발표 2022년 개정 심부전 가이드라인에서는 포시가와 같은 SGLT-2 억제제를 박출률 경도 감소 심부전(HFmrEF)과 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료에 권장하고 있다고 강조했다.(권장수준; 2a)또 대한심부전학회 역시 HFpEF 환자에서 당뇨병 유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 SGTL-2억제제를 Class 1(Level of Evidence B)으로 권고하고 있다고 말했다.윤 교수는 "2021년 ESC에서 박출량 감소 환자(HFrEF)만을 대상으로 권고됐던 것에서 범위을 확대한 것으로, 만성 심부전에서 SGLT-2억제제의 치료 효과를 인정한 것"이라며 "포시가가 이번에 HFmrEF환자를 포함한 임상 연구에서도 효과와 안전성 프로파일을 확인하면서 가이드라인도 힘을 받게 돼 이번 포시가의 적응증 추가는 매우 환영할만한 일이다"라고 강조했다.이어 두 번째 연자로 나선 오 교수는 '포시가, 박출률 보존 심부전 포함 만성 심부전 적응증 확대'를 주제로 포시가의 3상 임상시험인 DELIVER 연구 에 대해 설명했다.오 교수는 "DELIVER 연구 결과가 환자와 실제 임상에서 중요한 이유는 다파글리플로진이 박출률과 무관하게 효과를 발휘해 처방이 가능한 심부전 환자에게 고려될 수 있기 때문"이라며, "좌심실 박출률 경도 감소 및 보존 심부전 환자에 대한 유효성을 확인한 포시가의 이번 연구 결과는 가장 최근에 나온 치료 가이드라인들을 강화해 주는 근거가 된다"고 밝혔다.즉, 실제 임상에서 포시가를 비롯해 국내에서 만성 심부전 치료제로 허가받은 SGLT-2 억제제의 임상적 유용성을 지지하는 근거가 될 수 있다는 의미.실제로 DELIVER 연구에 따르면 포시가는 박출률이 약간 감소하거나 보존된 심부전 환자의 심혈관(CV, Cardiovascular) 사망 및 심부전 악화 위험을 위약 대비 유의미하게 낮춘 것으로 나타났다.또 포시가는 심혈관 사망 또는 심부전 악화로 평가한 복합평가변수를 위약군 대비 18% 낮췄으며, 추적 관찰기간 중앙값 2.3년 시점에서 다파글리플로진 투여군 16.4%, 위약군 19.5%). 해당 1차 유효성 평가지표에서는 모든 개별 항목이 위약 대비 우월성에 기여했다.이러한 결과는 LVEF(좌심실 박출률) 49% 이하, 50~59%인 환자군 및 60% 이상인 환자군 하위군을 비롯해 나이, 성별, NYHA class II~IV, NT-proBNP level, 2형 당뇨병 여부와 신장기능(eGFR) 등에 따른 유효성 분석 결과에서 일관된 개선효과를 확인했다.좌장을 맡은 강 교수는 "DELIVER 연구를 통해 SGLT-2 억제제가 만성 심부전의 전체 박출률 스펙트럼은 물론 기존에 다른 약제를 복용하는 환자에서 효과와 안전성 프로파일을 확인한 것은 매우 큰 의미가 있다"며 "그동안 박출률 보존 및 경도 감소 심부전 환자의 새로운 치료 옵션이 제한적이었으므로 빠른 시간 안에 급여 등재해 많은 환자가 혜택을 받길 희망한다"고 덧붙였다.한편, 심일 한국아스트라제네카 CVRM사업부 전무는 "포시가가 DELIVER 연구를 통해 박출량 경도 감소와 보존 만성 심부전이라는 환자 및 의료진의 미충족 수요를 해결할 수 있게 돼 기쁘다"며 "이번 적응증 확대를 통해 보다 많은 심부전 환자들이 포시가로 질환을 적절하게 관리할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=황병우 기자지난해 심부전 영역 가능성을 확인한 SGLT-2i 포시가(성분명 다파글리플로진)가 유럽에서 심박출률 감소 심부전(HFrEF) 적응증 추가를 승인 받았다.포시가 제품사진아스트라제네카는 지난 8일 포시가가 EU 집행위원회로부터 심박출률 감소 심부전(HFrEF) 적응증 추가를 승인받았다고 발표했다.이번 승인으로 포시가는 유럽에서 심박출률 경계 심부전(HFmrEF) 및 심박출률 보존 심부전(HFpEF)을 포함한 좌심실 박출률(LVEF) 전체 스펙트럼에 걸쳐 처방이 가능해졌다.유럽 집행위원회의 승인은 작년 12월에 유럽 약물사용자문위원회(CHMP)가 제시한 긍정적인 의견에 따르며 DELIVER 임상 3상 시험의 긍정적인 결과를 기반으로 한다. 앞서 포시가는 좌심실 박출률 감소 심부전(HFrEF) 치료제로 승인됐었다.지난해 8월 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2022)에서 공개된 DELIVER 임상은 20개국 353개 기관에서 적절한 치료제가 없는 박출률이 약간 감소하거나 보존된 심부전 환자를 대상으로 다파글리플로진의 심혈관 이환율과 사망률 감소 여부를 확인했다.총 6263명의 환자가 1일 1회 다파글리플로진 10mg 또는 위약에 무작위로 할당됐다. 평균 연령은 72세였으며 44%가 여성이었고 평균 좌심실 박출률은 54%(환자 18%는 임상 이전부터 40% 이하)를 나타냈다.임상 결과 중앙값 2.3년 동안 1차 결과는 다파글리플로진 그룹의 환자 3131명 중 512명(16.4%), 위약 그룹의 환자 3132명 중 610명(19.5%)에서 발생해 다파글리플로진에서 약 18% 위험이 감소했다(위험비 HR 0.82).1차 평가변수와 관련해 심부전 악화는 다파글리플로진군 368명(11.8%), 위약군 455명(14.5%)에서 발생(HR 0.79)했으며 심혈관계 사망은 각각 231명(7.4%) 및 261명(8.3%)에서 발생(HR 0.88)했다.아스트라제네카사의 메네 팡갈로스 신약개발 담당부회장은 "이번에 심박출률 전체 스펙트럼에 걸쳐 포시가의 적응증 추가가 이루어짐에 따라 한층 더 많은 수의 환자들이 이처럼 양호한 내약성이 확보된 데다 가이드라인이 반영된 치료제로부터 유익성을 접할 수 있게 될 것"이라고 밝혔다.또 그는 "포시가의 유익성을 입증하면서 심장‧신장질환 치료의 패러다임을 재정립하고 있다"며 "심부전의 복잡성을 해결하는데 도움이 될 수 있는 혁신적인 솔루션을 제공하려는 아스트라제네카의 노력을 보여준다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자최근 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2022)에서 다파글리플로진(상품명 포시가)이 심박출량 보전 심부전(HFpEF)에 대한 효과를 증명하면서 심부전약으로서의 활용 가능성에 임상 현장의 관심이 쏠리고 있다.엠파글리플로진은 박출률 60% 이상을 포함해 상태가 좋은 심부전 환자일수록 혜택이 점차 줄어든 반면 다파글리플로진은 박출량과 무관한 효과를 증명하면서 경쟁 구도에서 유리한 지점을 확보했기 때문이다.그렇다면 포시가의 심부전 효과를 살핀 DELIVER 연구가 경쟁을 벌이고 있는 SGLT-2 억제제 계열 치료제의 변별점이 될 수 있을까?강석민 회장대한심부전학회 Heart Failure Seoul 2022에서 발표를 진행한 바르셀로나대학 카마포트 교수와 대한심부전학회 강석민 회장(세브란스병원)은 이에 대해 '당연하다'는 평가를 내놨다. 강 회장은 "DELIVER 연구를 통해 다파글리플로진이 심장 박출률 60% 이상 환자에서도 동일한 혜택을 가진다는 긍정적인 결과가 입증됐고 이는 분명하게 차별화가 될 수 있는 부분이다"며 "다만 다른 SGLT-2 억제제에서도 박출률 70% 이상인 환자에서 긍정적인 결과를 보인다는 데이터도 있어 무조건 다파글리플로진을 사용해야 한다는 것은 아니라고 본다"고 설명했다.DELIVER 임상의 1차 평가 지표는 심혈관계 사망 또는 복합 심부전 악화 여부였다. 다파글리플로진 투약군은 위약군 대비 심부전 악화에서 위험도가 하락(HR=0.79)했으며 심혈관계 사망 역시 낮아졌다(HR=0.88).이에 대해 카마포트 교수는 DELIVER 연구가 박출률 감소 심부전(HFrEF)과 박출률 보존 심부전(HFpEF) 등 심박출 계수와 무관하게 치료가 가능하다는 점에서 높은 점수를 줬다.그는 "ARNI 제제, Beta 차단제, MRA 제제 등을 사용할 때는 심박출계수가 보존됐는지 저하됐는지 여부를 구별하는 것이 중요했다"며 "하지만 DELIVER 연구 결과가 나오면서 상황이 많이 전환됐다는 점에서 미래에는 환자의 심박출 계수에 상관하지 않고 치료가 가능할 것으로 본다"고 말했다.또 카마포트 교수는 2021 ESC 가이드라인 집필위원장이자 미국에서 DELIVER 연구를 발표했던 킹스 칼리지 런던의 테레사 맥도나교수가 '앞으로 심부전 치료에 대한 모든 것이 바뀌어야 한다'고 언급한 부분을 강조했다. 가령 심방세동이 있는 환자가 항응고제를 사용하지 않는다면 '이 환자는 왜 항응고제를 안 쓰고 있지?' 라고 자문하는 것처럼 심부전 치료에 있어 SGLT-2 억제제의 사용도 마찬가지 상황이 될 것이라는 시각이다.DELIVER 연구에서 가장 강조하고 있는 부분 중 하나는 심박출률 60% 이상 심부전을 포함한다는 것이다. 카마포트 교수는 여기에 더해 만성 신장병 여부가 치료제 선택에 영향을 줄 것으로 전망했다.카마포트 교수는 "모든 심부전 환자들이 겪고 있는 문제 중 하나가 만성신장병(CKD)으로, 담당 고령 환자 3명 중 2명 꼴로 이 문제를 겪고 있다"며 " 다파글리플로진의 경우 DAPA-CKD 연구로 개선 효과를 입증한 만큼 개인적으로 치료제 선택의 중요한 포인트 가 된다고 본다"고 말했다.그는 이어 "DELIVER 연구에서는 개선된 심박출 계수를 가진 환자들을 포함한 연구가 포함됐다. 그런 맥락에서 봤을 때 DELIVER 연구에서 관련 데이터 가지고 있는 다파글리플로진이 다른 SGLT-2 억제제보다 우세한 상황이 아닌가 하는 생각이 든다"고 밝혔다."고령환자 많은 심부전 세분화된 추가 연구 필요"다파글리플로진을 포함한 SGLT-2 억제제 계열 치료제와 관련해 두 교수가 주목하고 있는 부분 중 하나는 고령 환자가 많은 심부전 분야에서 안정성을 입증했다는 점이다.카마포트 교수는 "담당하는 환자의 연령대가 보통 80대 이상이기 때문에 치료제 선택 시 안전성을 최우선으로 고려한다"며 "다파글리플로진은 연구에서 안전성을 입증했고 부작용 위험을 초래하지 않는 다는 점에서도 상당한 이점이 있다"고 전했다.또 강 회장은 "심부전 특성상 심장 기능이 악화돼 퇴원과 입원을 반복하면 삶의 질이 떨어지게 되고 이는 환자에게 매우 중요한 문제다"며 "SGLT-2 억제제는 삶의 질 지표를 개선한다는 측면에서 볼 때 다른 치료제들보다 심부전 치료제로서 강점이 있다고 생각한다"고 설명했다.카마포트 교수이와 함께 두 교수는 심부전에서 고령환자가 차지하는 비중이 높은 만큼 향후 고령 환자에 대한 세부적인 구분과 연구가 필요할 것으로 전망했다.카마포트 교수는 "노쇠한 환자들의 경우 치료를 시작할 때 이미 여러 합병증 등을 가지고 있는 경우가 많기 때문에 이러한 환자들의 데이터가 어떻게 나오는 지에 대해 보면 좋을 것 같다"며 이이 입증한 데이터가 있긴 하지만 상당히 노쇠한 환자는 제외된 만큼 이 부분에 대한 연구가 필요하다"고 말했다.강 회장 역시 "고령 환자에 대한 연구가 필요한 것은 확실하지만 그 안에서도 세부적인 구분이 필요하다"며 "같은 고령의 환자라고 하더라도 성별과 활동 가능 여부에 따라 상황이 다르기 때문에 어떠한 방식으로 연구를 할지에 대한 고민도 필요하다"고 언급했다.끝으로 강 회장은 심부전을 치료하기 위해 환자들이 심부전 질환에 대해 제대로 인지하고 조기에 치료받을 수 있도록 하는 것이 가장 중요하다고 강조했다.최근 심부전 가이드라인을 보면 '심부전 위험군(At Risk for HF)에 있는 환자들은 혈압 관리나 운동, 다이어트, 금연 등 라이프 스타일 개선을 통해 관리하도록 지침에 명시돼 있다.또한 심부전 전단계(pre-heart failure) 초기 징후를 보이는 사람의 경우 1차 예방에 초점을 맞추며 심부전 증상이 있는 환자에게선 새롭게 추가된 연구 결과를 바탕으로 SGLT-2억제제를 포함한 약물 치료를 하게 된다.결국 이러한 단계에서부터 치료를 하게 되면 '증상이 있는 심부전(Symptomatic HF)'이나 '진행된 심부전(Advanced HF)'으로 진행되는 것을 막을 수 있다는 것이다.강 회장은 "국내에선 심부전이 잘 진단되지 않는 경우가 많은데 환자들이 인지하지 못해 병원을 방문하지 않기 때문이라고 생각한다"며 "심부전이 진행되고 병원에 찾아왔을 때는 이미 중증으로 발전된 후일 수 있고 치료 비용과 삶의 질, 보험재정 등에 악영향을 주는 만큼 미리 진단해 더 큰 재앙이 오지 않도록 하는 것이 중요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2022)에서 다파글리플로진(상품명 포시가)이 심박출량 보전 심부전(HFpEF)에 대한 효과를 증명하면서 관심이 다른 곳으로 옮겨가고 있다.앞서 효과를 증면한 엠파글리플로진은 박출률이 호전될 수록 혜택이 점차 줄어든 반면 다파글리플로진은 박출량과 무관하게 일정 효과를 나타내면서 경쟁 구도에서 유리한 지점을 확보할 수 있다는 것.후발주자 엠파글리플로진이 유일한 심혈관계 혜택으로 빠르게 격차를 줄인 상황이 이번 임상 결과로 재역전될 수 있다는 전망이 나온 가운데 임상 전문가들은 상황을 어떻게 바라보고 있을까. 강석민 대한심부전학회 회장을 만나 SGLT-2i의 성분별 실제 활용성에 DELIVER 임상 결과가 변별점이 될 수 있는지 여부를 물었다.강석민 대한심부전학회 회장강 회장은 "ESC 연례회의 개최 전부터 다파글리플로진의 심부전 효과를 살핀 DELIVER 임상의 탑라인 결과가 공개돼 긍정적인 결과가 나올 것이라 예상했다"며 "HFpEF에 대한 효과 증명은 기대감을 충족했다"고 말했다.그는 "반면 임상의로서 심혈관계 결과에서 사망 위험을 유의미하게 줄이는 결과를 내놓길 바랬는데 다소 기대에 못 미친다"며 "SGLT-2i 성분 별로 박출률에 따른 효과에 차이가 있었던 부분도 흥미롭게 봤다"고 밝혔다.DELIVER 임상의 1차 평가 지표는 심혈관계 사망 또는 복합 심부전 악화 여부였다. 다파글리플로진 투약군은 위약군 대비 심부전 악화에서 위험도가 하락(HR 0.79)했으며 심혈관계 사망 역시 하락(HR 0.88)했다.한편 이전 연구에서 박출률이 60% 이상인 환자는 엠파글리플로진 투약에서 유의미한 효과를 보지 못했지만 다파글리플로진은 전체 박출률 구간에서 일관된 효과를 뒷받침했다.이와 관련 강 회장은 "DELIVER 임상 결과를 근거로 제약사는 박출률 60% 이상 심부전에도 효과가 있다는 것을 차별화 요소로 삼고 있다"며 "즉 쉽게 말해 전체 박출률 범위에서 일정 효과를 지닌다는 게 핵심 메세지"라고 설명했다.그는 "다만 실제 효과 차이를 보려면 면밀하게 두 임상을 비교해야 한다"며 "엠파글리플로진의 EMPEROR-Preserved 임상에선 박출률 60% 이상 전체적으로 효과가 없는 것으로 나왔지만 70~75% 구간에선 효과가 있었다"고 말했다.그는 "여러 구간을 합쳐 통계를 내는 과정에서 60% 이상은 효과가 없다는 쪽으로 귀결된 것으로 보인다"며 "학회 전문가들은 같은 계열 성분이고 하위 분석에서 나타난 차이기 때문에 다파글리플로진의 박출률 구간별 결과에 큰 의미 부여는 하지 않는 분위기"라고 설명했다.박출률 구간별 효능 차이만으로는 학회의 구간별 성분 우선순위 부여와 같은 지침 변화를 기대하기 어렵다는 것. 환자군이 많지 않아 처방 패턴에 미치는 영향도 제한적일 전망이다.강 회장은 "다파글리플로진을 모든 신부전 환자의 기본 치료제라고 언급했는데 이는 SGLT-2 억제제 전체에 해당하는 계열 효과라고 생각해야 한다"며 "처방 패턴에 영향을 미치려면 실제 환자들이 차지하는 비율도 고려해야 한다"고 조언했다.그는 "병원을 찾는 심부전 환자 중에 박출률 60% 이상인 환자들은 드물고 예전에는 이를 정상 상태로 보기도 했다"며 "50에서 40까지 하락해야 질환의 심각성을 느끼고 찾아오기 때문에 처방에서 큰 변별점이 되긴 어렵다"고 말했다.이어 "박출률 60% 이상에서도 아밀로이드변성(아밀로이도시스)이나 비후성 심근증, 또는 심방 세동 등 위험인자 있는 경우 증상이 나타날 수 있다"며 "이런 위험인자 보유 환자들에는 다파글리플로진 투약이 의미있을지 모르지만, 이런 세부 유형 환자들도 많은 편이 아니다"라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자심부전 영역에서 적응증 경쟁을 벌이고 있는 SGLT-2i 포시가(성분명 다파글리플로진)가 자디앙(성분명 엠파글리플로진)에 이어 심박출량 보존 심부전(HFpEF)에 대한 효과를 증명했다.특히 엠파글리플로진은 박출률 60% 이상을 포함, 상태가 좋은 심부전 환자일 수록 혜택이 점차 줄어든 반면 다파글리플로진은 박출량과 무관하게 일정 효과를 증명하면서 승기를 잡을 전망이다.27일(현지 시간) 스페인 바르셀로나에서 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2022)에서 심부전 환자에 대한 다파글리플로진의 효과를 살핀 DELIVER 임상 결과가 공개됐다.ESC 2022 개최 전부터 임상의 하이라이트는 박출률 보존 심부전(HFpEF)에 대한 다파글리플로진의 효과를 조사한 DELIVER가 될 것이란 전망이 우세했다.그간 HFpEF에는 효과적인 치료제가 없었지만 작년 EMPEROR-Preserved 임상을 통해 엠파글리플로진이 최초로 치료 효과를 입증하면서 경쟁 약물인 다파글리플로진의 효과 증명 여부에도 관심이 집중됐기 때문이다.28일 핫라인 세션에서 발표된 DELIVER 임상 결과 박출률 감소 환자 및 박출률 보존 심부전 환자에서 다파글리플로진은 심혈관 사망 또는 심부전 악화 위험을 줄이는 것으로 확인됐다.이전 연구에서 다파글리플로진은 박출률이 감소된 당뇨병, 만성 신장질환 및 심부전 환자에서 심혈관 사망률과 이환율을 감소시키는 것으로 나타났다.20개국 353개 기관에서 무작위, 이중 맹검, 위약 대조로 설계된 DELIVER 임상은 적절한 치료제가 없는 박출률이 약간 감소하거나 보존된 심부전 환자를 대상으로 다파글리플로진의 심혈관 이환율과 사망률 감소 여부를 확인했다.이전에 40% 이하의 박출률을 가졌던 환자를 포함해 만성 외래 환자, 입원했거나 최근에 입원한 40% 이상의 심박출률을 갖는 증후성 심부전이 있는 40세 이상의 환자를 등록했다.환자들은 다파글리플로진 또는 위약으로 무작위 배정되었고 평균 2.3년 동안 추적관찰됐다. 1차 평가 지표는 심혈관계 사망 또는 복합 심부전 악화 여부였다.솔로몬(Scott Solomon) 교수총 6263명의 환자가 1일 1회 다파글리플로진 10mg 또는 위약에 무작위로 할당됐다. 평균 연령은 72세였으며 44%가 여성이었고 평균 좌심실 박출률은 54%(환자 18%는 임상 이전부터 40% 이하)를 나타냈다.임상 결과 중앙값 2.3년 동안 1차 결과는 다파글리플로진 그룹의 환자 3131명 중 512명(16.4%), 위약 그룹의 환자 3132명 중 610명(19.5%)에서 발생해 다파글리플로진에서 약 18% 위험이 감소했다(위험비 HR 0.82).1차 평가변수와 관련해 심부전 악화는 다파글리플로진군 368명(11.8%), 위약군 455명(14.5%)에서 발생(HR 0.79)했으며 심혈관계 사망은 각각 231명(7.4%) 및 261명(8.3%)에서 발생(HR 0.88)했다.미국 보스턴 하버드의대 스캇 솔로몬(Scott Solomon) 교수는 "다파글리플로진이 1차 종합 평가변수를 위약 대비 18%까지 유의하게 감소시켰고, 1차 평가변수의 모든 구성요소의 비율은 수치적으로 더 낮았다"며 "이런 경향은 하위 분석에서도 일관됐고 박출률이 60% 이상인 환자에서도 유사한 이점이 나타났다"고 밝혔다.그는 "박출률이 감소된 심부전 환자를 포함해 다파글리플로진은 박출률에 관계없이 효과적"이라며 "이제 SGLT2 억제제는 모든 심부전 환자의 기본 치료제"라고 말했다.▲다파글리플로진, 심부전 환자 전반에서 효과 증명작년 엠파글리플로진이 EMPEROR-Preserved 임상을 통해 박출률 보존 심부전 환자에서 효과를 확인했지만 한계는 분명했다.엠파글리플로진의 효과가 더 높은 박출률을 가진 환자에서 약화될 수 있음을 시사했기 때문에 다파글리플로진이 전체 박출률 범위에서 효과적인지 확인이 필요했다.핫라인에서 발표된 추가 연구는 DELIVER 임상과 EMPEROR-Preserved 임상을 결합해 전체 박출률 범위에서 각 약제의 효과를 분석했다.이전 연구에서 박출률이 60% 이상인 환자는 엠파글리프로진 치료의 유의미한 편익을 보이지 않았다.총 1만 2251명의 환자에 대한 추가 분석 결과, 박출률이 60% 이상인 3800명 이상의 환자들의 하위 그룹은 심혈관 사망률 또는 심부전 입원률의 위약과 비교해 유의한 19%의 상대적 감소를 보였다.기존에 공개된 DAPA-HF와 DELIVER 임상을 결합한 다른 연구 역시 전체 박출률 구간에 따른 다파글리플로진의 일관된 효과를 뒷받침했다.두 임상에서 총 1만 1007명의 환자가 다파글리플로진 또는 위약에 무작위 배정돼 모든 원인으로 인한 사망, 심부전으로 인한 총 입원 및 심혈관 원인, 심근경색 또는 뇌졸중(주요 심혈관 사건, MACE)으로 인한 사망을 비교했다.참가자의 평균 연령은 69세였으며 35%가 여성이었고 평균 추적 기간은 1.8년이었다.분석 결과 다파글리플로진은 심혈관 원인으로 인한 사망 위험은 14% 감소(HR 0.86)했고, 모든 원인으로 인한 사망은 10% 감소(HR 0.90), 심부전으로 인한 총 입원율은 29%(상대 위험도 RR 0.71), MACE 위험 11% 감소(HR 0.90)를 나타냈다.모든 결과에 대해 다파글리플로진의 효과가 박출률에 따라 다르다는 증거는 나타나지 않았다.연구 저자인 영국 글래스고대 팔딥 전드(Pardeep Jhund) 교수는 "연구 결과는 박출률에 관계없이 심부전이 있는 모든 환자가 다른 심부전 치료제와 함께 다파글리플로진의 혜택을 받을 수 있음을 확인시켜준다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자올히 70회째를 맞는 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2022)가 스페인 바르셀로나에서 현지 시간 26일부터 29일까지 4일간 개최된다.박출률이 보존된 심부전 환자에서 다파글리플로진의 효과를 조사한 DELIVER 임상을 비롯, 아침과 저녁 혈압 약물 사용 효과를 비교한 TIME 임상, 심부전 환자의 인지 기능에 대한 네프릴리신 억제제 투약 효과를 살핀 PERSPECTIVE 임상 등 흥미로운 연구 결과가 공개를 앞두고 있다.특히 심장 질환의 예방과 진단, 치료에 있어 인공 지능, 원격 의료, 이미징 기술 활용과 같은 최신 기술의 활용성을 모색하는 등 심장 분야의 획기적인 시도들이 대거 업데이트될 예정이다.주요 임상 연구 및 심실 부정맥 및 돌연사, 비심장수술 환자의 심혈관 관리, 폐고혈압 관련 가이드라인 등 주목할 만한 세션을 정리했다.▲엠파글리플로진 추격 성공할까…DELEVER 임상 '촉각'ESC 2022의 주요 하이라이트는 박출률 보존 심부전(HFpEF)에 대한 다파글리플로진의 효과를 조사한 DELIVER가 될 전망이다.유럽심장학회 연례회의가 26일부터 29일까지 4일 일정으로 개최된다.그간 HFpEF에는 효과적인 치료제가 없었지만 작년 EMPEROR-Preserved 임상을 통해 엠파글리플로진 성분이 최초로 치료 효과를 입증하면서 경쟁 약물인 다파글리플로진의 효과 증명 여부에도 관심이 쏠린다.보통 동일 계열 약제에서 비슷한 효과가 관찰된다는 점에서 SGLT-2 억제제 계열에 속하는 다파글리플로진 역시 엠파글리플로진과 비슷한 효과를 나타낼 것이라는 게 전문가들의 평.실제로 지난 달 심부전학회는 진료 지침 개정판을 공개하고 전체 데이터가 공개되지 않은 다파글리플로진을 엠파글리플로진과 같은 심부전 1차 치료제로 동일 선상에 둔 바 있다.이외 아침, 저녁에 혈압 약물을 투약했을 때 효과를 비교한 TIME 임상 연구도 관심사다.항고혈압 약제의 복용 시간에 대해선 최근 새로운 연구가 지속 발표되고 있다. 보통 아침에 혈압이 상승한다는 점에서 혈압약의 오전 복용이 '상식'이었지만 최신 연구에선 ARB 등 성분 별로 최적 복용 시간 및 이에 따른 사망, 뇌졸중, 심근경색, 심부전 위험이 혜택이 다른 것으로 나타났다.심부전 환자의 네프릴리신 억제제 투약 후 인지 기능 변화 여부를 살핀 PERSPECTIVE 임상도 주목할만하다.인지 기능 저하 가설로는 뇌에서 아밀로이드 베타 단백질의 과잉 축적과 이를 통한 신경 독성 작용이 꼽히는데 네프릴리신은 아밀로이드 베타 단백질의 분해 효소로 작용한다.문제는 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)와 같은 심부전 치료제에 포함된 성분이 네프릴리신을 억제한다는 것.실제로 작년 미국심부전학회에서도 엔트레스토의 인지 기능 저하 가능성을 조사한 연구 결과가 공개되기도 했지만 현재로선 그 위험성이 과도하다는 결론. PERSPECTIVE 임상도 비슷한 결과를 내놓을 것으로 전망된다.한편 와파린 등 기존 치료제의 단점을 보완한 새로운 항응고제 NOAC에 대한 임상 공개도 예정돼 있다.NOAC는 신규 약제인만큼 현재까지 충분히 검증되지 않았다. 심근경색이나 뇌졸중 환자를 대상으로 XIa인자 억제제라는 새로운 종류의 항응고제의 효과를 살핀 PACIFIC-AMI, PACIFIC-STROKE, AXIOMATIC-SSP 임상은 향후 NOAC의 활용성을 점검할 수 있는 바로미터가 될 전망이다.27일 공개 예정인 박출률 보존 심부전(HFpEF)에 대한 다파글리플로진의 효과를 조사한 DELIVER 임상 결과에 이목이 쏠린다.이외 스타틴 치료를 조기에 중단하는 것이 심장병 보호 효과에 어떤 영향을 미치는지 살핀 연구 및 당뇨병 환자의 심부전과 관련된 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 투약 영향, 알도스테론 투약과 만성 신장 질환 진행 및 말기 신장 질환의 위험 증가 영향 연구도 공개를 앞두고 있다.▲폐고혈압 등 가이드라인 지침 변경 예고임상 실무와 환자 결과 개선을 위한 유용한 권장사항을 제시하기 위한 주요 가이드라인도 공개된다.이번 ESC 2022에서는 6개 항목에 걸친 가이드라인 업데이트가 예정돼 있다.주요 항목은 ▲심실 부정맥 및 돌연사에 대한 지침 ▲심장-온콜로지(종양학)에 관한 지침 ▲폐고혈압 가이드라인 ▲비심장수술 환자의 심혈관 평가 및 관리에 관한 지침 등이다.고령화에 따른 암 환자 증가세로 항암치료 중 발생할 수 있는 항암제 유발성 심근증, 협심증, 폐고혈압, 부정맥 등 심장 관련 합병증에 대한 진단 및 치료법 등의 연구가 활발해 지고 있다.ESC는 암 치료로 발생한 심장 질환이나 그 예방에 대한 지침을 통해 환자의 심혈관 관리에 대한 조언, 심장사 예방 등 구체안을 내놓는다는 방침. 이번 지침은 ESC의 첫번째 권고라는 점에서 다양한 학회들의 지침 마련에도 영향을 미칠 것으로 보인다.한편 폐고혈압 관련 가이드라인 개정도 관심사다. ESC와 유럽호흡기학회(ERS) 가이드라인이 국제 표준으로 인용되고 있다는 점에서 지침 변화는 곧 진단 및 처방 패턴에 영향을 미칠 수밖에 없기 때문이다.폐동맥 고혈압 진단 기준과 관련해 ESC는 6분 보행거리 440m 이하부터 165m까지 중등도 위험(5~10%)군으로 분류한 바 있다.ESC의 환자 진단 기준 및 환자 중증도에 따른 사용 가능 약제가 세계적으로 통용된다는 점에서 가이드라인 변화가 처방 패턴에도 상당한 영향을 미칠 조짐이다.▲나이·성별·습관에 따른 심장 관련 영향 연구 풍성심장 질환과 관련해 나이, 성별, 지리적 위치, 습관 등이 미치는 요소가 다분하기 때문에 ESC는 약제의 효용성 연구 외에 나이, 성별 등의 영향을 조사한 다양한 연구 공개를 예고했다.먼저 여성들은 심장 건강을 증진시키기 위해 칼륨이 풍부한 음식을 섭취할 것을 촉구할 전망이다.바나나, 아보카도, 연어를 먹는 여성들은 소금의 부정적인 영향을 줄일 수 있다. 이번 연구는 특히 염분 섭취량이 많은 여성들에게서 칼륨이 풍부한 식단이 낮은 혈압과 관련이 있다는 것을 발견했다.소아청소년의 고혈압 발생 요인을 살핀 연구도 관심을 끈다. 소아청소년의 고혈압 발생은 유전적 요인 보다는 대부분 건강하지 못한 생활방식과 관련이 있는 것이 연구의 핵심.가족 구성원들의 비만 유발 식이, 활동 저조 등의 습관들이 소아청소년의 고혈압의 주요 원인이기 때문에 모든 가족이 생활습관을 바꾸는 것이 필요할 수 있다는 것.이외 ESC는 조기폐경과 심장질환의 위험 증가와의 관련성을 살핀 연구 및 80대 고령층의 하루 야외 활동에 따른 수명과의 연관성 연구, 대기 오염도와 비흡연자의 심장마비 관련성, 청소년들의 수면 부족과 과체중 발생 관계 연구도 공개된다.특히 코로나19 mRNA 백신에서 심근염, 심낭염 유발이 보고된 만큼 심질환자에 대한 투약 안전성 확인이 필요한 상황. ESC는 심부전 환자에 대한 코로나19 mRNA 백신 투약의 안전성 연구를 공개해 mRNA 투약의 편익을 강조한다는 계획이다.

메디칼타임즈=황병우 기자포시가(성분명 다파글리플로진)가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료효과를 입증하며 영역확장을 노릴 수 있을까?오는 26일(현지시간)부터 스페인 바르셀로나에서 열리는 유럽심장학회 연례학술대회(ESC 2022)에서 포시가 3상 연구인 DELIVER의 구체적인 내용 발표를 앞두며 SGLT-2i 계열 치료제의 확장성에 관심이 쏠리고 있다.포시가 제품사진이미 지난해 유럽심장학회 연례학술대회(ESC 2021)에서 자디앙(성분명 엠파글리플로진)이 박출률 보존 심부전에서 최초로 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 감소시키며 새 이정표를 세운 상황.심부전은 심장이 수축할 때마다 배출되는 혈액의 비율에 따라 심박출률 감소 심부전(HFrEF 좌심실 박출률 40% 이하), 심박출률 경계 심부전(HFmrEF 좌심실 박출률 41~49%) 및 심박출률 보존 심부전(HFpEF: 좌심실 박출률 50% 이상) 등으로 구분되고 있다.전체 심부전 환자들 가운데 절반가량이 심박출률 경계 심부전 또는 심박출률 보존 심부전 환자로 분류되고 있는데, 최근 치료제가 등장하기 전까지 뚜렷한 치료대안을 찾기 어려웠다.이 같은 배경 때문에 자디앙은 현재 유럽과 미국은 물론 국내까지 심박출률에 무관한 만성 심부전 치료제로 적응증을 빠르게 인정받은 상태다.포시가 역시 이미 관련 연구를 진행해왔던 만큼 같은 SGLT-2i 계열 치료제인 포시가도 박출률 보존 심부전에 효과가 있을 것이란 예상이 있어왔다.이와 관련해 지난 5월 아스트라제네카는 임상 3상 연구인 DELIVER에서 심혈관계(CV) 사망 또는 심부전(HF) 악화에서 통계적, 임상적으로 유의미한 감소에 도달했다고 발표했다.앞서 포시가는 박출률이 감소된 심부전(HFrEF) 환자를 대상으로 한 3상 임상시험인 DAPA-HF 연구를 통해 심혈관 사망 및 심부전 악화 위험 감소 효과를 입증한 바 있다.이와 함께 DELIVER 연구까지 발표하면서 박출률과 상관없는 포시가의 심부전 치료 효과를 확실히 한 모습이다. 해당 임상은 심박출률 경계 심부전 환자 및 심박출률 보존 심부전(좌심실 박출률 40% 이상) 환자들을 충원해 진행됐다.당시 DELIVER 임상을 총괄한 하버드대학 의과대학 스캇 솔로몬 교수는 "치료대안을 찾기 어려운 심박출률 경계 심부전 환자 및 심박출률 보존 심부전 환자그룹에서 일차적 시험목표가 충족됐다"며 "이번 결과를 통해 포시가가 심부전 환자의 전체 스펙트럼을 포괄할 수 있게 될 것"이라고 밝혔다.한편, 아스트라제네카는 DELIVER 연구 결과를 이번 ESC2022에서 발표한 뒤 결과를 바탕으로 허가 신청 제출이 이뤄질 것으로 전망된다.

메디칼타임즈=최선 기자미국심장학회(ACC)가 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI)인 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)를 심부전에 1차 치료제로 제시한 가운데 대한심부전학회도 지침을 개정해 1차 약제 지위를 부여했다. 유럽은 보수적인 입장으로 2차 치료제를 유지하고 있다는 점에서 우리나라 학계는 미국과 궤를 같이 한 것.1차 치료제로 제시한 SGLT-2 억제제 역시 탑라인 임상 결과만 공개된 다파글리플로진이 포함됐다는 점에서 판단 근거에 대해 관심이 커지고 있다. 22일 대한심부전학회는 '2022 심부전 진료지침 완전 개정판'을 공개하고 박출률 감소 심부전 치료에서 신규 약제인 ARNI, SGLT-2 억제제를 1차 표준치료 약제로 전진 배치하는 등 10개 항목에서 변화를 모색했다.주요 변화는 약제에 집중됐다. 그동안 적합한 치료제가 없었던 박출률 보존 심부전에서 긍정적 임상 결과들이 발표되면서 박출률 감소 심부전에 대한 1차 표준 치료제로 ARNI와 SGLT2 억제제가 신규 권고됐다는 점(Class I, 근거 등급 A)이 가장 눈에 띄는 부분이다.22일 대한심부전학회는 온라인 기자간담회를 통해 '2022 심부전 진료지침 완전 개정판'을 공개했다.이와 관련 학회는 안지오텐신전환효소억제제(ARB)/ARNI, 안지오텐신수용체차단제, 베타차단제, SGLT2 억제제는 생존율을 향상시키고 심부전 재입원율을 감소시키며 증상을 개선시켜 박출률 감소 심부전 환자에서 금기가 없거나 환자의 수용성이 없는 경우를 제외하고는 표준 치료로 시작돼야 한다고 제시했다.ARNI는 ARB를 포함한 표준치료에도 증상이 지속되는 경우 대체제로 권고할 수 있지만 학회는 박출률 감소 만성심부전 환자를 대상으로 한 무작위 임상 연구 결과에서 사망률 및 재입원율 개선이 확인된 근거를 기반으로 ARNI를 안지오텐신전환효소억제제에 대해 우위를 뒀다.학회 관계자는 "ARNI는 1차 평가 점수는 통계적으로 유의하지 않았지만 추후 분석을 통해서 특정 그룹에서는 충분히 임상적인 이득이 있을 수 있다고 판단했다"며 "각 나라의 허가 기관에서도 이를 반영해 허가하는 추세이기 때문에 이를 적극적으로 고려했다"고 말했다.개정 지침은 SGLT2 억제제를 제외한 세 가지 계열의 약제는 반드시 점진적 증량을 통해 심부전 임상연구에서 증명된 용량 또는 최대 수용 용량까지 도달해야 한다고 권고했다.이와 관련 학회는 "약제의 용량에 대해서는 논쟁이 있을 수 있다"며 "기존의 방식은 하나의 약제의 최대 용량까지 쓰고 두 번째 약제를 선택하는 방식이지만 최근 추세는 1차 약제 네 가지를 작은 용량이라도 처음부터 병용해서 사용을 하고 환자 상태에 따라 4개 중 임상적 상황에 맞게 사용한다"고 설명했다.전체 데이터가 공개되지 않은 SGLT-2 억제제 다파글리플로진이 엠파글리플로진과 같이 1차 치료제로 제시된 것도 눈에 띄는 부분이다.현재 다파글리플로진은 DAPA-CKD 임상 3상을 통해 만성 심부전에 대한 효과를 입증했지만 박출률 보존 심부전 환자를 대상으로 한 DELIVER 임상 3상 결과는 내달 공개될 예정이다.이와 관련 학회 관계자는 "이 부분에 대해서 많은 고민을 했다"며 "엠파글리플로진이나 다파글리플로진 임상에 대해서는 국내외 여러 연구진들이 수년 동안 함께 진행을 하고 있고 최근에 발표를 앞두고 있는 DELIVER 임상 연구 같은 경우는 1차 연구 종말점에 대한 답을 알고 있다"고 말했다.이어 " 전체 데이터가 나오지 않았기 때문에 특정 하위 그룹에서 어떠한 의미를 가지는지에 대해서는 아직은 다 보지 않았다"며 "하지만 주요 임상 결과인 심혈관 질환으로 인한 사망과 심부전으로 인한 재입원을 막는 데 있어서의 결과는 알기 때문에 이를 반영한 것"이라고 설명했다.8월까지 기다려 다파글리플로진에 대한 권고를 추가하는 것보다는 지침 개정이 5~6년에 한 번 있다는 점을 감안해 엠파글리플로진과 다파글리플로진 두 가지 약제 모두 같은 클래스 1으로 권고했다는 의미다.한편 지침은 당뇨병 동반유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 SGLT2 억제제 투여를 권고했지만 고혈압과 고지혈증 환자에 대해선 유보적인 입장을 취했다.학회는 "심부전이 없는 당뇨병 환자라도 고혈압, 고지혈증에 더불어 추가 위험 요소가 있다면 심부전 고위험군이기 SGLT-2 억제제를 적극적으로 고려할 수 있다"며 "다만 당뇨병이 없는 고위험 군에서는 어떻게 할 것인지에 대해서는 아직 임상에서 명확한 결론이 없어서 이 부분에 대해서는 향후 임상 연구를 지켜봐야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자SGLT-2i 계열약인 포시가(성분명 다파글리플로진)가 자디앙(성분명 엠파글리플로진)에 이어 박출률 보존 심부전(HFpEF) 환자를 포함한 심부전 환자에게서 유의미한 데이터를 얻으면서 심장 치료제로서의 본경쟁을 예고하고 나섰다.자료사진아스트라제네카는 임상 3상 연구인 DELIVER에서 심혈관계(CV) 사망 또는 심부전(HF) 악화에서 통계적, 임상적으로 유의미한 감소에 도달했다고 지난 6일(현지시간) 발표했다.심부전은 심장이 수축할 때마다 배출되는 혈액의 비율에 따라 심박출률 감소 심부전(HFrEF 좌심실 박출률 40% 이하), 심박출률 경계 심부전(HFmrEF 좌심실 박출률 41~49%) 및 심박출률 보존 심부전(HFpEF: 좌심실 박출률 50% 이상) 등으로 구분되고 있다.전체 심부전 환자들 가운데 절반가량이 심박출률 경계 심부전 또는 심박출률 보존 심부전 환자로 분류되고 있는데, 이들은 별다른 치료대안을 찾기 어려웠다.다만, 최근에는 자디앙이 미국과 유럽에서 성인 만성 심부전 적응증 추가를 승인받으면서 최초이자 유일하게 심박출률 감소 심부전(HFrEF) 및 심박출률 보존 심부전(HFpEF)을 포함해 좌심실 박출률(LVEF) 전체 스펙트럼을 포괄하는 치료제로 자리 잡은 상황이다.이에 따라 같은 SGLT-2i 계열의 치료제인 포시가 역시 심부전 종류와 무관하게 효능을 입증할 수 있을지에 대한 관심이 있어왔다.포시가는 이미 박출률이 감소된 심부전(HFrEF) 환자를 대상으로 한 3상 임상시험인 DAPA-HF 연구를 통해 심혈관 사망 및 심부전 악화 위험 감소 효과를 입증한 상태.이와 함께 DELIVER 연구까지 발표하면서 박출률과 상관없는 포시가의 심부전 치료 효과를 확실히 한 모습이다. 해당 임상은 심박출률 경계 심부전 환자 및 심박출률 보존 심부전(좌심실 박출률 40% 이상) 환자들을 충원해 진행됐다.(왼쪽부터)포시가, 자디앙 제품사진.DELIVER 임상을 총괄한 하버드대학 의과대학 스캇 솔로몬 교수는 "치료대안을 찾기 어려운 심박출률 경계 심부전 환자 및 심박출률 보존 심부전 환자그룹에서 일차적 시험목표가 충족됐다"며 "이번 결과를 통해 포시가가 심부전 환자의 전체 스펙트럼을 포괄할 수 있게 될 것"이라고 밝혔다.DELIVER 연구에서 도출된 전체적인 결과는 학술회의에서 발표될 예정이며 결과를 바탕으로 허가 신청 제출이 이뤄질 것으로 전망된다.자디앙에 이어 포시가가 심부전 전체 영역에서 허가를 받게 되면 두 치료제가 당뇨, 신장, 심장 영역에서 광범위한 경쟁이 예상된다.자디앙의 경우 지난 3월 포시가가 먼저 효과를 입증한 만성콩팥병(이하 CKD)에서 유효성을 확인하며 포시가(성분명 다파글리플로진)를 뒤쫓고 있다.자디앙이 CKD에서 효과를 평가한 임상은 EMPA-KIDNEY로 성인 CKD 환자 6000명이 포함된 대규모 연구로 유효성을 입증해 독립적인 데이터모니터링위원회의 권고에 따라 임상이 조기에 중단된 상태다.아직 구체적인 데이터는 공개되지 않았지만 권고에 따라 임상을 조기에 마친 만큼 충분한 유효성을 검증했다는 판단으로 구체적인 데이터는 올해 말 학회를 통해 공개될 것으로 전망된다.

메디칼타임즈=황병우 기자SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 치료제인 포시가(성분명 다파글리플로진)가 국내 시장에서 크게 매출이 증가하며 신장 적응증 확대 효과를 만끽하고 있다.경쟁 약물인 자디앙(성분명 엠파글리플로진) 역시 같은 기간 매출 성장을 보였지만 포시가와의 격차는 더욱 벌어지며 아쉬움을 남겼다.다만, 자디앙이 미국과 유럽에서 박출률 보존 심부전(HFpEF) 적응증을 받은 만큼 추후 국내에서도 이를 인정받을 경우 두 약물의 경쟁이 더욱 심화될 것으로 보인다.(왼쪽부터) 포시가, 자디앙 제품사진28일 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면 포시가의 지난해 매출은 381억원으로 2020년 320억원 대비 약 19% 성장해 최근 5년의 성장률을 봤을 때도 가장 높은 수치를 기록했다.포시가의 매출을 연도별로 살펴봤을 땐 ▲2017년 227억원 ▲2018년 247억원 ▲2019년 279억 ▲2020년 320억 원 등으로 꾸준히 상승했으며, 이를 성장률로 치환했을 땐 ▲8.7%(2017-2018) ▲13.1%(2018-2019) ▲14.6%(2019-2020)로 나타났다.자디앙의 경우 지난해 매출은 323억원으로 2020년 294억원 대비 10.0% 성장하며 300억 고지를 넘겼다.다만, 자디앙 매출 성장률이 2018년과 2019년 각각 52.9%와 32.1%로 큰 폭의 성장을 기록한 이후 2020년 12.3%, 2020년 10.0%로 성장세가 감소했다는 점은 포시가와 자디앙이 제품가격 차이가 있다는 점을 고려했을 때도 아쉬운 대목이다.이 때문에 포시가와 자디앙의 매출 차이도 다시 늘어난 상황이다. 최근 5년간 포시가와 자디앙의 매출 차이는 2017년 98억원에서 2018년 49억원, 2019년 18억원으로 점차 감소했지만 2020년 26억원으로 다시 벌어진 이후 2021년 58억원으로 격차가 더 벌어졌다.이러한 매출 변화에는 포시가의 적응증 확대가 영향이 있을 것으로 분석된다. 포시가는 지난해 8월 만성신부전(CKD)으로 적응증을 확대하며 당뇨‧만성심부전‧만성신부전 등 3가지 질환을 통합적으로 관리할 수 있게 된 상황.당시 고대구로병원 고강지 교수(신장학회 부총무이사)는 역시 현재 CKD의 예후를 좋게 하기 위해 당뇨병의 효과적인 관리와 심장의 부담을 줄이는 게 필요한데 포시가가 3가지 질환에 작용할 수 있다"며 "포시가가 CKD 4단계까지는 효과적으로 사용할 수 있기 때문에 질환의 진행이나 합병증을 낮추는데 효과적인 사용을 기대하고 있다"고 긍정적인 평가를 내린바 있다.그간 당뇨 유무와 별개로 신장을 보호할 수 있는 방법이 ACE억제제나, ARB차단제 등으로 관리하는 것 외에 뾰족한 방법이 없던 상황에서 SGLT2억제제 계열 약제의 치료 영역 확장은 의미 있다는 게 현장의 평가다.실제 포시가의 지난해 분기별 매출 실적을 살펴보면 2분기 91억원에서 3분기 99억원으로 약 8억원 상승했다. 이는 같은 해 1분기 87억에서 2분기 91억원으로 약 4억원이 상승한 것과 비교해도 2배가량 오른 수치를 보였다.결국 포시가의 만성신부전 적응증이 비급여 영역으로 남아 있지만 유의미한 매출 성과로 이어졌다는 해석이 가능해진다.앞선 포시가 뒤쫓는 자디앙…SGLT-2i 왕좌 쟁탈 본격화다만, 국내 SGLT-2 억제제 계열 치료제 경쟁은 계속 심화될 것으로 전망된다.지난해 포시가가 신장영역으로 적응증을 확대했다면 자디앙이 지난해 박출률 보존 심부전(HFpEF)에서 최초로 유효성을 입증한 이후 빠르게 글로벌 영향력을 확대하고 있는 상황이다.미국식품의약국(FDA)과 유럽의약품청(EMA)은 각각 2월 25일과 3월 7일 자디앙을 만성 심부전 환자의 심혈관계질환으로 인한 사망 및 심부전으로 인한 입원 위험성 감소를 위한 치료제로 승인했다.즉, 미국과 유럽에서 좌심실 수축기능 저하 또는 보존에 대한 규정을 두지 않고 승인해 만성 심부전 환자에게 처방이 가능해진 셈이다.이에 따라 국내에도 향후 박출률 보존 심부전(HFpEF) 적응증 확대가 유력한 상태로 국내 심부전 환자 중 박출률 보전 심부전 환자가 절반을 차지하는 만큼 장기적으로는 자디앙이 벌어진 격차를 다시 좁히는 계기가 될 가능성이 높다.흥미로운 점은 포시가와 자디앙이 각각 먼저 영역을 넓힌 박출률 보존 심부전과 만성신부전에서 임상 결과 발표를 예고했다는 점. 결국 향후 몇 년 안에는 동일한 적응증을 가지고 시장에서 경쟁할 것으로 전망된다.먼저 새로운 임상발표가 예고되는 약물은 자디앙이다. 현재 베링거인겔하임과 일라이 릴리는 만성 신장병(CKD) 임상 3상인 EMPA-KIDNEY을 조기에 중단한다고 지난 17일 발표했다.이는 FDA산하 독립적인 데이터심사위원회가 해당임상을 중간평가한 결과 임상 1차평가 변수를 이미 충족했다고 판단하면서 조기중단을 권고 받은데 따른 것.구체적인 데이터는 올해 말 학회를 통해 공개될 예정이지만 3상에서 유효성을 입증한 만큼 포시가가 개척한 신장영역 적응증 확대가 유력하다.포시가 역시 DELIVER 임상 3상을 통해 박출률 보존 심부전의 효과를 확인하고 있다. 관련 데이터가 오는 8월에 나올 것으로 예상되는 상황으로 유의미한 결과를 얻을 경우 박출률 보전 심부전 영역에서 자디앙의 뒤를 이을 가능성이 높다.익명을 요구한 서울 상급종합병원 심장내과 A교수는 "박출률 보존과 감소 사이의 심부전 환자도 분명히 존재하기 때문에 자디앙이 양쪽에서 데이터를 내놓은 점에서 선점 효과도 있을 것"이라며 "하지만 포시가도 관련 연구를 진행하는 것으로 알고 있어 앞으로 상황을 지켜봐야할 것 같다"고 말했다.